ChildCareInfo

Приступая к выполнению лапароскопии, необходимо помнить, что на всех этапах исследования возможны осложнения.

Учитывая, что наиболее ответственными являются первые две пункции брюшной полости (наложение пневмоперитонеума и слепое введение троакара для подключения эндовидеосистемы), им следует придавать особое значение.

После пункции брюшной полости иглой Вереша необходимо провести все предлагаемые пробы, и, только убедившись, что игла находится в брюшной полости, можно начать инсуффляцию С02. На этом этапе исследования возможны такие осложнения, как подкожная, предбрюшинная эмфизема, эмфизема большого сальника и даже возникновение ретрокарбоксиперитонеума. Эти осложнения существенно не влияют на состояние пациента и течение послеоперационного периода. Обычно С02 самостоятельно рассасывается в первые 2—3 сут после лапароскопического исследования. Тем не менее эти осложнения зачастую затрудняют проведение лапароскопического вмешательства, создавая дополнительные сложности для манипулирования в брюшной полости.

После наложения пневмоперитонеума вторую пункцию брюшной полости следует проводить коническим троакаром. При этом троакар вводят медленно ввинчивающими движениями, постепенно раздвигая ткани передней брюшной стенки. В этой ситуации ни в коем случае нельзя использовать троакары с защитным механизмом. Последние необходимо вводить в брюшную полость только под контролем эндовидеосистемы. Причину возникновения повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости (ЖКТ, мочевого пузыря, печени, селезенки) можно объяснить следующими обстоятельствами. Защитный механизм троакара срабатывает лишь тогда, когда дистальный отдел его полностью пройдет через переднюю брюшную стенку. Если же брюшину перфорирует только остроконечный его отдел, то при попытке дальнейшего проведения троакара (особенно при мягком пневмоперитонеуме) можно повредить крупный сосуд или полый орган. В связи с этим, как уже отмечалось выше, троакары с защитным механизмом следует вводить в брюшную полость только под контролем эндовидеосистемы.

Разработанный и применяемый нами в клинике метод прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром позволяет практически полностью избежать перечисленных выше серьезных осложнений на первом этапе лапароскопического исследования. Кроме того, для введения первого троакара в настоящее время разработан так называемый оптический троакар, который дает возможность визуально контролировать прохождение кончиком троакара всех слоев передней брюшной стенки.

Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки возникает, как правило, при неправильном выборе точки введения троакара в проекции крупных сосудов передней брюшной стенки — ветвей верхней и нижней эпигастральных артерий. Осложнения устраняют путем прошивания кровоточащих сосудов вместе с тканями передней брюшной стенки через все слои специальной прямой иглой с рукояткой. Все эти осложнения обычно устранимы без перехода на лапаротомию, однако при этом удлиняется время операции, так как требуются дополнительные манипуляции: прошивание кровоточащего сосуда, аспирация излившейся крови, промывание брюшной полости. Для профилактики этих осложнений необходимо вводить троакары в рекомендуемых точках, а перед введением троакара выполнять диафаноскопию передней брюшной стенки. Кроме того, важно визуально контролировать пункцию со стороны брюшной полости.

Пересечение отростка при затягивании петли Редера может произойти на этапе дотирования его основания из-за чрезмерного усилия при затягивании петли. Осложнение устраняют без перехода на лапаротомию. Основание отростка ушивают одиночными узловыми швами с применением техники интра-корпорального завязывания узлов. Послеоперационный период обычно протекает гладко. Для профилактики мы рекомендуем не прилагать чрезмерных усилий при затягивании петли Редера, особенно если имеются явления тифлита. В этих случаях желательно применение механического шва сшивающим аппаратом типа «Endo-Gia 30».

Несостоятельность узла Редера возникает из-за термического воздействия на синтетическую нить слишком близко расположенных браншей биполярного коагулятора от лигатуры. Во время коагуляции нить сокращается, что приводит к развязыванию узла Редера. Осложнения, как правило, обнаруживаются во время вмешательства, поэтому не приводят к серьезным последствиям. На место распустившейся лигатуры накладывают новую петлю Редера. Следовательно, для профилактики подобного осложнения необходимо использовать привычный шовный материал (PDS, хромированный кетгут), оставлять кончик лигатуры длиной не менее 0,7 см, накладывать бранши биполярного коагулятора на расстоянии 0,5 см от затянутой лигатуры.