Врожденный пилоростенозСтраница 2
20.2.1. Методика лапароскопической пилоромиотомии
Для успешного выполнения лапароскопической пилоромиотомии необходимо иметь специальные инструменты: атравматическии зажим, пилоротом и диссектор. В качестве атравматического зажима можно использовать кишечный зажим с широкой, длинной и мягкой рабочей частью. Можно также использовать обхватывающий атравматическии зажим, применяемый для захвата маточной трубы. Устройство этих инструментов позволяет надежно фиксировать привратник во время манипуляции, не вызывая при этом повреждений тканей привратника. Пилоротом — это эндоскопический скальпель с регулируемой либо фиксированной длиной рабочей части лезвия. По нашему мнению, эта длина должна составлять 2 мм. Такая длина рабочей части лезвия позволяет выполнить серомиотомию на достаточную глубину и при этом не повредить слизистую кишечной трубки. Для разведения мышечной ткани гипертрофированного привратника используют диссекторы. Наиболее удобным, по нашему мнению, является диссектор с тонкими кончиками и широкой рабочей частью инструмента. Тонкие кончики позволяют ввести рабочую часть инструмента в сделанный пилоротомом разрез, широкие «челюсти» предотвращают разволокнение тканей привратника при их разведении. Иногда требуется произвести гемостаз, для чего используют биполярные инструменты: биполярный пинцет или узкогубый коагулятор.
Предоперационная подготовка боль-ных для проведения лапароскопической пилоромиотомии не отличается от таковой при традиционной пилоротомии и заключается в коррекции водно-солевого обмена, а иногда и нарушенных функций организма. В желудок устанавливают зонд, производят катетеризацию мочевого пузыря. Наркоз эндотрахеаль-ный. Операционная бригада состоит из хирурга, операционной сестры и ассистента — оператора видеокамеры. Расположение членов операционной бригады показано на рис. 20-1.
После обработки операционного поля создают пневмоперитонеум. В брюшную полость целесообразно подавать С02, подогретый до 37 °С. Скорость подачи газа не должна превышать 0,5—1 л/мин. Рабочее давление газа в брюшной полости должно быть в пределах 5-8 мм рт. ст.
После создания пневмоперитоне-ума в брюшную полость вводят телескоп (3 или 5 мм, 30°) с подключенной к нему видеокамерой. Далее под контролем изображения на мониторе в брюшную полость вводят два 3- или 5,5-миллиметровых манипуляционных троакара. Первый — в правой подвздошной области в точке Мак-Бер -нея для атравматического зажима, с помощью которого осуществляют фиксацию пилоруса. Второй, рабочий, троакар вводят в левом подреберье на 2 см ниже края реберной дуги по пере-днеаксиллярной линии. Через него вводят основные рабочие инструменты: пилсротсм и диссектор (рис. 20-2).
Рис. 20-1. Схема расположения оборудования и операционной бригады при выполнении лапароскопической пилоромиотомии.
Рис. 20-2. Схема расположения троакаров при лапароскопической пилоромиотомии: 1 - 5,5 мм троакар; 2 - 5,5 мм или 3 мм троакар; 3 - 5,5 мм или 3 мм троакар; 4 - 5,5 мм троакар.
На первом этапе вмешательства уточняют диагноз. При его подтверждении с помощью пилоротома в бессосудистой зоне по переднебоковой поверхности гипертрофированного привратника вдоль его оси производят серсмистомию. Глубина производимого разреза 2 мм, длина около 20 мм, направление разреза — от двенадцатиперстной кишки к желудку. После этого с помощью диссектора разводят гипертрофированный мышечный слой до слизистой, которая при этом пролаби-рует в рану (рис. 20-3). При необходимости производят гемостаз биполярным пинцетом или узкогубыми биполярными щипцами. В случае необходимости для контроля на герметичность слизистой через назогастральный зонд вводят раствор метиленового синего. После этого под контролем изображения извлекают троакары и производят десуф-фляцию газа. Кожные ранки ушивают узловыми швами.
Послеоперационное лечение не отличается от такового при открытой пи-лсрсмистомии. Дробное кормление начинают через 4 ч после сперативнсro вмешательства.
20.3. Результаты лечения
По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, послеоперационный период после выполнения лапароскопической пилоромиотомии протекает легче, чем после традиционной операции. В ближайшем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства, как правило, не отмечается каких-либо осложнений, дети развиваются нсрмальнс. Основным преимуществом применения лапароскопической технологии является отличный косметический результат благодаря небольшому разрезу и отсутствию необходимости в использовании троакаров больших диаметров. Длительность лапароскопической пилсрсмистомии не больше традицисннсй. Стоимость лечения обоими методами одинакова. Несмотря на отсутствие больших серийных наблюдений, некоторые хирурги, использующие традиционный доступ Для пилоромиотомии, отмечают повышенное число инфекционных осложнений, связанных с операционной раной. Первые результаты лапароскопической пилсрсмистомии обнадеживают. Они позволяют предположить, что по мере развития эндохирургических технологий лапароскопический метод может стать серьезным конкурентом традиционной пилоротомии в лечении врожденного пилоростеноза.