Паховая грыжаСтраница 2
Рис. 19-1. Правая паховая область. Вид со стороны брюшной полости: 1 - медиальная пупочная связка; 2 - нижние надчревная артерия и вена; 3 - локализация косой паховой грыжи; 4 - сосуды семенного канатика; 5 - наружные подвздошные вена и артерия; 6-семявыносящий проток; 7-локализация прямой паховой грыжи.
Приступая к лапароскопической герниорафии, прежде всего необходимо идентифицировать зону рокового треугольника, который с медиальной стороны ограничен се-мявыносящим протоком, а с латеральной — сосудами яичка. Вершина треугольника расположена в области внутреннего кольца пахового канала. Внутри этого треугольника расположены подвздошные сосуды. При выполнении лапароскопической герниорафии необходимо избегать манипуляций внутри рокового треугольника, поскольку это может привести к повреждению подвздошных сосудов.
Техника лапароскопической герниорафии паховой грыжи у детей впервые описана М.В. Щебеньковым в 1995 г. В брюшную полость вводят три 5,5-миллиметровых троакара: первый — по верхнему краю пупочного кольца для 5-миллиметровой оптики, второй — в правом мезогастрии по средне-ключичной линии и третий — контралатерально второму. Ножницы с монополярной коагуляцией, иглодержатель вводят через троакар, находящийся в правом мезогастрии. Вспомогательные инструменты — ат-равматические щипцы, лигатурные ножницы — вводят через троакар, расположенный в левом мезогастрии (рис. 19-2). Пациент находится в положении Тренделенбурга с наклоном 15—20°, стол повернут на 15—20° в сторону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию.
Брюшину в области внутреннего кольца пахового канала захватывают атравматическими щипцами и, коагулируя монополярными ножницами, пересекают по периметру дефекта (внутреннего кольца пахового канала), обходя при этом верхушку рокового треугольника (область семявыносяще-го протока и сосудов яичка). Таким путем пересекают 3/4—4/5 шейки грыжевого мешка. Отсеченная часть грыжевого мешка самопроизвольно погружается в дистальные отделы пахового канала. Образовавшийся дефект брюшины ушивают обвивным кисетным швом. При этом используют технику интракорпорального завязывания узлов или накладывают 2—3 отдельных узловых шва не вскрывая брюшины (рис. 19-3).
Адекватным шовным материалом является этибонд 2-0 на небольшой колющей игле — «лыже» или «ложке». В шов не берут брюшину в области верхушки рокового треугольника, которая расположена в нижнемедиальном секторе внутреннего кольца. Сле-довательно, область прохождения элементов семенного канатика остается ин-тактной на всех этапах операции.
Рис. 19-2. Лапароскопические доступы при лапароскопической герниорафии: 1 - 5,5 мм троакар; 2 - 5,5 мм или 3 мм троакар; 3 - 5 мм или 3 мм троакар.
Рис. 19-3. Методика лапароскопической герниорафии без отсечения грыжевого мешка.
19.2.1.
Методика
лапароскопической герниопластики
В тех случаях, когда размеры дефекта больше 2—2,5 см, показана пластика расширенного внутреннего кольца пахового канала как способ профилактики рецидива. Для этой цели выполняют так называемый латеральный шов. Двумя-тремя узловыми швами, применяя нерассасывающийся шовный материал, сближают нижний край поперечной мышцы живота и паховую связку, тем самым уменьшая диаметр дефекта внутреннего кольца до 1—1,5 см. Только после этого переходят к ушиванию брюшины кисетным швом. Образовавшуюся культю шейки грыжевого мешка желательно перитонизировать 7-образным швом.