ChildCareInfo

19.1. Общие сведения

Паховая грыжа — распространенное хирургическое заболевание детского возраста, обусловленное наличием врожденного грыжевого мешка, представляющего собой незаросший влагалищный отросток брюшины. В связи с этим грыжи у детей, как правило, врожденные (косые) и проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстия. Приобретенные грыжи (прямые) встречаются крайне редко, обычно у мальчиков старше 10 лет. Они возникают при повышенной физической нагрузке в условиях выраженной слабости передней брюшной стенки.

Паховые грыжи наблюдаются в 9-10 раз чаще у мальчиков, что связано с процессом опускания яичек.

Классификация. Различают два вида паховых грыж: канатиковую (при не-заращении проксимального отдела влагалищного отростка — 90% случаев) и яичковую (при полном незаращении влагалищного отростка, когда органы брюшной полости смещаются в мошонку и соприкасаются с яичком — 10% случаев).

Этиология и патогенез. К моменту рождения влагалищный отросток у 8085% детей облитерируется, а в остальных случаях отмечается частичное или даже полное его незаращение. При повышении внутрибрюшного давления (при крике и натуживании ребенка) внутренние органы (чаще тонкая кишка, большой сальник, придаток матки у девочек, купол слепой кишки) попадают в грыжевой мешок и возникает паховая грыжа.

19.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения

Клиническая картина и диагностика. Первые признаки паховой грыжи могут возникнуть уже в первые недели жизни ребенка. Обычно родители обнаруживают в паховой области округлое или овальное (при пахово-мошоночной грыже) эластическое безболезненное образование, которое появляется при беспокойстве и исчезает в спокойном состоянии. При пахово-мошоночной грыже грыжевое выпячивание опускается в мошонку и при горизонтальном положении ребенка обычно без особого труда вправляется в брюшную полость.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца после вправления грыжевого содержимого четко определяются его расширение и положительный симптом «толчка» при плаче ребенка.

Лечение. В детской хирургии наибольшее распространение получила методика пахового грыжесечения по Дюамелю. Основной принцип операции заключается в выделении только проксимальной части грыжевого мешка, прошивании, перевязке и пересечении его у шейки. Периферическую часть грыжевого мешка не удаляют. В отдаленные сроки после традиционных паховых грыжесечений мужское бесплодие наблюдается более чем в 2 раза чаще, чем у неоперированных мужчин, что связывают с повреждением семявыносящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов во время операции. В связи с этим естественными выглядят попытки лечения паховой грыжи с помощью современных эндохирургических технологий.

19.2. Лапароскопическая герниорафия

Благодаря работам ряда зарубежных и отечественных авторов лапароскопическая герниопластика паховой грыжи находит все более широкое применение как у пациентов зрелого возраста, так и у детей. Далеко не все хирурги признают преимущества лапароскопической герниопластики перед традиционными методами хирургического лечения паховой грыжи. Несмотря на это, накапливающийся в настоящее время опыт все убедительнее доказывает ее высокую эффективность.

Показания. Все формы незаращения влагалищного отростка брюшины.

Противопоказания. Ущемленные паховые грыжи с необратимым нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки, невправимые паховые и пахово-мошоночные грыжи и грыжи с флегмоной грыжевого мешка.

Прежде чем приступить к описанию техники лапароскопической операции, рассмотрим анатомию паховой области в лапароскопическом изображении изнутри кнаружи (рис. 19-1).

Общеизвестно, что врожденная паховая грыжа является косой паховой грыжей, при которой дефект имеется в области внутреннего кольца пахового канала, латеральнее надчревных сосудов и выше пупартовой связки. При прямых паховых грыжах он располагается медиальнее надчревных сосудов, при бедренной — ниже паховой (пупартовой) связки. Размеры дефекта могут варьировать от нескольких миллиметров (при сообщающейся водянке яичка) до 3-4 см (при больших грыжах). Нас интересует только врожденная (косая) паховая грыжа.