ChildCareInfo

9.2.1. Методика лапароскопии

Этапы проведения исследования:

1. Вхождение в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечным троакаром.

2. Предварительный осмотр брюшной полости (параметры оптики 5 мм, 30°).

3. Стандартная лапароскопическая ревизия брюшной полости с оценкой имеющегося спаечного процесса и выбором дальнейшей тактики.

4. Лапароскопический адгезиолизис.

5. Повторная ревизия брюшной полости и мест разделения спаек.

Первый и второй этапы оперативного вмешательства выполняются с учетом тех же принципов и с использованием тех же технических приемов, которые описаны в разделе о лечении острой СКН.

Третий этап включает:

1. Выявление спаечного процесса в брюшной полости, при его отсутствии — поиск других возможных органических причин болевого синдрома.

2. Оценку распространенности спаечного процесса в брюшной полости.

3. Поиск и оценку тех элементов спаечного процесса, которые могут вызывать имеющиеся у больного патологические симптомы — боли, явления частичной кишечной непроходимости.

4. Решение вопроса о целесообразности и возможности проведения адекватного лапароскопического адгезиолизиса.

Четвертый и пятый этапы вмешательства технически выполняются практически так же, как и при острой СКН.

9.2.2. Эндоскопическая картина брюшной полости у больных с хроническим болевым послеоперационным синдромом

У больных с диагностированным спаечным процессом в брюшной полости в спаечный процесс чаще всего бывает вовлечен сальник; деформации тонкой кишки, как правило, отсутствуют. В то же время при фиксации сальника в правой подвздошной области или в малом тазу создаются условия для его натяжения. Это расценивается как синдром натяжения сальника. В спаечный процесс могут быть вовлечены внутренние гениталии, обычно маточная труба и яичник. Располагающиеся в этой области спайки вызывают деформацию маточных труб и яичников. При изолированной деформации тонкой кишки спайками представляется вполне вероятной возможность развития в этой зоне частичной кишечной непроходимости. Однако явных эндоскопических признаков — атонии, расширения вышележащих отделов тонкой кишки, выраженных участков сужения кишечной трубки, меньшего диаметра нижележащих отделов кишечника и др. — обычно не наблюдается.

У некоторых больных в спаечный процесс бывают вовлечены сальник, передняя брюшная стенка и петли тонкой кишки. Оценить генез болевого синдрома в этих случаях бывает сложно. Очевидно, он протекает по смешанному типу, т.е. за счет натяжения сальника и в связи с частичной кишечной непроходимостью.

При отсутствии спаечного процесса в брюшной полости необходимо проводить тщательную ее ревизию. Это позволяет у ряда больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома, симулировавшую хроническую СКН. Чаще это бывают гинекологическая патология у девочек, острый неспецифический мезаденит, хронический гепатит, терминальный илеит, незавершенный поворот и др.

В некоторых случаях, несмотря на проведение релапароскопии какую-либо хирургическую патологию выявить не удается. Эти пациенты в последующем требуют тщательного обследования, включая фиброэзофагогастроскопию, фиброколоноскопию, КТ, радиоизотопную диагностику и др.

Наш значительный опыт показывает, что при хроническом болевом синдроме в брюшной полости возможны три варианта результатов лапароскопического исследования.

1. При лапароскопии патологии в брюшной полости не выявляется или выявляются иные заболевания, обусловливающие болевой синдром.

2. Болевой синдром связан с натяжением сальника. Эндоскопически обнаруживается сальник, подпаянный к послеоперационному рубцу или петлям кишечника в нижнем этаже брюшной полости.

3. Болевой синдром обусловлен деформацией кишечника спайками и возникающими вследствие этого приступами частичной кишечной непроходимости.

9.2.3. Лапароскопическое разделение спаек

Лапароскопическое разделение межпетлевых сращений у больных с хроническим болевым абдоминальным синдромом осуществляют двумя инструментами. Сальник предварительно коагулируют (рис. 9-1, а) и пересекают на расстоянии 1,5—2 см от париетальной брюшины, что позволяет избежать ее чрезмерной травматизации и рецидива спаечного процесса (рис. 9-1, б). При разделении спаек в малом тазу во всех случаях необходимо стараться ликвидировать деформацию маточных труб. Осложнений во время оперативного вмешательства обычно не бывает. В послеоперационном периоде всем больным проводят курс противоспаечной терапии (лекарственные препараты, физиотерапевтическое лечение).

Рис. 9-1. Биполярная коагуляция сальника (а) и его пересечение (б). 104

Хронический болевой синдром после ранее перенесенных операций на брюшной полости

Лапароскопическое разделение бывает возможным более чем у 85% больных с выявленным спаечным процессом. Эндоскопические вмешательства оказываются невозможными при интимных сращениях кишечника с париетальной брюшиной или при наличии распространенного спаечного процесса.