ChildCareInfo

2. Уровень давления в брюшной полости.

3. Длительность оперативного вмешательства.

4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).

Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума [6].

Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02), парциального давления С02 в артериальной крови (раС02), уровня продукции С02 легкими (VC02), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между раС02 и ЕТС02; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.

Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02, ETC02, РаС02 могут наблюдаться в течение первых 30-180 мин послеоперационного периода. Это происходит из-за того, что 20—40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости [7].

Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:

1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.

2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30—35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и раС02 [10, 13, 16].

3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) [4, 8].

Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания [1].

При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:

1. Вентиляция 100% Ог

2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.

3. Возврат больного в горизонтальное положение.

4. Удаление С02 из брюшной полости.

5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.

5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику

Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито-неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой — скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито-чеума [7, 12, 13].