ChildCareInfo

Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно-му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по-прежнему остается значительно выше риска хирургического.

В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперито-неума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.

5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен

В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.

Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно-сосудистой системы ребенка:

1. Снижается растяжимость легочной ткани.

2. Возникают ателектазы участков легких.

3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развиваются гипо-вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу-]пруеМой, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парциальное давление кислорода в артериальной крови (ра02) и сатурация гемоглобина кислородом (802) [11, 14]. Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле-мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп-лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).

Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легочной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5—14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10—14 мм рт. ст.

Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюшного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.

Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:

1. Хорошая растворимость С02 в крови, быстрая диффузия через брюшину.