Стеноз трикуспидального клапанаСтраница 2
Патофизиология
Стеноз трехстворчатого клапана возникает вследствие нарушения структуры створок клапана, приводящего к неадекватному раскрытию створок. Наиболее частой причиной формирования данного порока является ревматическое поражение, причем одновременно должны поражаться также створки митрального и аортального клапанов. При этом створки клапана утолщаются и склерозируются, а хордальные нити уплотняются и укорачиваются. Данный рестриктивный процесс приводит к ограничению кровотока из правого предсердия в правый желудочек и, соответственно, в легочную артерию. Ограничение венозного возврата в сердце приводит к увеличению печени, снижению легочного кровотока и периферическим отекам. Другие причины, приводящие к развитию стеноза трехстворчатого клапана, очень редки и включают карциноиддаїй синдром, эндокардит, эндомиокардиальный фиброз, люпус, а также атрезию трехстворчатого клапана.
Разные причины возникновения стеноза трехстворчатого клапана приводят к разным деформациям створок. Может наблюдаться деформация хорд, деформация створок или даже смещение кольца клапана и всего клапанного аппарата. Врожденные формы стеноза трехстворчатого клапана обычно сочетаются с другими аномалиями развития сердца.
Анамнез, клиническая симптоматика
• Могут быть жалобы на слабость, которая возникает из-за снижения сердечного выброса вследствие стеноза трехстворчатого клапана.
• Системная венозная недостаточность может также вызывать специфические жалобы, например, дискомфорт при глотании.
• Начало обычно постепенное, но всегда нужно обращать внимание на размеры предсердий, поскольку при данной форме порока сердца может очень быстро возникнуть мерцание или трепетание предсердий.
• Могут быть жалобы на оды1шку, которая обтічно бывает не сильно выражена (за исключением случаев сочетанного поражения трехстворчатого и митрального клапанов). Обязательно нужно проверять наличие у больного пульсации шейных вен.
• Если у больного уже есть митральный стеноз, а к нему прибавляется картина трикуспидального стеноза, в клинике появляются жалобы на парадоксальное снижение одышки, гемофтиза и ортопноэ в связи с тем, что у больного снижается выброс правого желудочка и уменьшается объем крови, выбрасываемый в малый круг.
• Необходимо получить информацию о перенесенных стрептококковых инфекциях, симптомах карциноид-ного синдрома и возможных сопутствующих врожденных аномалиях развития.
Физикальные данные:
• На фоне синусового ритма, который у больных с три-куспидальным стенозом наблюдается чаще, чем
у больных с митральным стенозом, в клинической картине может быть выражена пульсация шейных вен.
• При фибрилляции предсердий пульсация шейных вен снижается.
• Наблюдаются периферические отеки и асцит.
• При отсутствии сопутствующего поражения митрального клапана у больного обычно не бывает одышки.
• Нередко правое предсердие может быть настолько увеличено, что оно пальпируется справа от грудины, также может выслушиваться шум открытия трикус-пидального клапана.
• Выслушивается изолированный диастолический шум по левой стернальной линии или у мечевидного отростка, обычно усиливается при вдохе. Поскольку обычно при наличии стеноза трикуспидального клапана выяв-ляется и трехстворчатая регургитация, можно также выслушать систолический шум той же локализации.
• Первый сердечный тон ослаблен, более продолжительный, «размытый».
• Второй сердечный тон может быть однокомпонент-ным. Такой однокомпонентный второй сердечный тон объясняется значительным снижением кровотока в легочной артерии в связи со сниженным выбросом правого желудочка.
Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови: в случае инфекционных причин возникновения стеноза трикуспидального клапана выявляется лейкоцитоз. Полицитемия может проявляться в качестве компенсаторной реакции на гипоксемию.
Биохимический анализ крови: может выявить различные врожденные аномалии метаболизма.
Инструментальные методы исследования
Электрокардиография:
• Различные виды: аритмий очень часто выявляются у больных с трикуспидальным стенозом.
• Из-за увеличения размеров правого предсердия часто развивается мерцание-трепетание предсердий. Даже если у больного синусовый ритм, можно заметить уве-личенные по амплитуде и продолжительности зубцы Р.
Рентгенография:
• Рентгенография грудной клетки: размер сердца может варьировать от нормального до кардиомегалии. Обычно выявляется увеличенное правое предсердие. Также могут выявляться признаки других сопутствующих аномалий развития сердца.
Эхокардиография:
• Именно этот метод является ведущим для постановки точного диагноза клапанных дефектов.
• Эхокардиография помогает оценить состояние ткани створок трехстворчатого клапана, а также выявить сопутствующие аномалии развития сердца, которые могут осложнять течение основного процесса.