ChildCareInfo

Видеоторакоскопическая методика оперирования требует новых подходов к анестезиологическому обеспечению.

Рис. 25-1. Интубация трахеи.

25Л. Особенности искусственной вентиляции легких

Для удобства хирурга при видеоторакоскопических операциях оперируемое легкое выключается из акта дыхания. Это достигается раздельной интубацией (рис. 25-1) бронхов двух- или однопросветными эндотрахеальными трубками с манжетой [7, 8]. Двухпросветные эндотрахеальные трубки обеспечивают: а) одновременную вентиляцию обоих легких; б) вентиляцию только одного легкого; в) каждого легкого в разном режиме [9]. Применение двухпросветных эндотрахеальных трубок у детей младшего возраста ограничено, так как трубки самого малого размера, выпускаемые промышленностью, можно устанавливать только детям старше 11 лет (рис. 25-2).

У детей младшего возраста используются однопросветные эндотрахеальные трубки с манжетой. Их диаметр зависит от анатомических особенностей трахеобронхиального дерева каждого ребенка.

Применение однолегочной вентиляции вызывает снижение оксигенации крови и уменьшение СВ, что в свою очередь обусловливает нарушение транспорта кислорода.

Снижение оксигенации связано с циркулированием крови в спавшемся невентилируемом легком, так как при ее смешении с кровью, поступившей из вентилируемого легкого, значительно снижается рОг Кроме того, снижение р02 при переходе на однолегочную вентиляцию в значительной степени зависит от предшествующих изменений в вентилируемом легком и соответственно от имевшегося ранее перераспределения кровотока в малом круге [8].

Рис. 25-2. Однолегочная искусственная вентиляция легких с применением двухпросвет-ной трубки Карленса.

Снижение сократительной способности миокарда под влиянием анестетиков, уменьшение преднагрузки из-за эндохирургических манипуляций, а также депонирование крови при необычном положении больного способствуют уменьшению СВ, что также отрицательно влияет на оксигенацию [2, 11].

Опасность развития гипоксии при проведении однолегочной вентиляции определяется совокупностью указанных выше причин.

Для профилактики указанных патофизиологических нарушений необходимо проведение адекватной однолегочной вентиляции с использованием больших дыхательных объемов — до 12—15 мл на 1 кг массы тела и такой частоты дыхания, которая позволяет поддерживать раС02 на уровне 40 мм рт. ст. Однако при этом значительно увеличивается пиковое давление на вдохе и в среднем может быть в пределах 26,5-37 см вод. ст. [5, 10, 12].

Кроме того, для повышения функциональной остаточной емкости легких и участия в акте дыхания добавочных альвеол следует применять положительное давление в конце выдоха. При этом снижается сопротивление в сосудах легких и создаются условия для большей перфузии вентилируемого легкого [1, 13]. Положительное давление поддерживается на уровне 5—8 см вод. ст. Проведение однолегочной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха позволяет поддерживать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси на уровне 50—70%.

Таким образом, при проведении общего обезболивания с однолегочной вентиляцией необходимо поддерживать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси в пределах 50—70%, дыхательный объем 12—15 мл/кг и положительное давление в конце выдоха 5—8 см вод. ст.