ChildCareInfo

Авторы некоторых публикаций указывают на взаимосвязь желудочно-пи-щеводного рефлюкса не только с воспалительными процессами в легких, но и с бронхиальной астмой.

Таким образом, затяжная тяжелая пневмония у детей младшего возраста, не купирующаяся при обычной терапии, а также бронхиальная астма, особенно при наличии в анамнезе частой рвоты и срыгиваний, должны стать основанием для поисков желудочно-пищеводного рефлюкса.

Наиболее распространенными и информативными методами исследования, позволяющими нередко подтвердить наличие гастро-эзофагеального реф-люкса, а в ряде случаев и уточнить его причину, являются:

1. Рентгенологическое обследование пищевода с барием;

2. Мониторинг рН в пищеводе;

3. Гастроэзофагеальная сцинтиграфия;

4. Эзофагеальная манометрия;

5. Эндоскопия (иногда с биопсией).

Лечение. Позиционная терапия — является основой консервативного лечения. К факторам, которые уменьшают проявления рефлюкса, относятся вертикальное положение больного, снижение объема и увеличение густоты содержимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определенных

15-6546 225 видов пищи. Все эти составляющие позволяют сделать симптомы рефлюкса менее выраженными, а порой приводят к их исчезновению. Позиционная терапия в сочетании с употреблением густой пищи может дать ребенку возможность «перерасти» рефлюкс.

Лекарственное лечение подразумевает применение антацидных препаратов, а также лекарств, предназначенных для усиления перистальтики пищевода, увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

Показания к оперативному лечению рефлюкса:

1. Эпизоды апноэ, требующие реанимации;

2. Рецидивирующая или длительно текущая пневмония, астмоподобный синдром, эпизоды удушья и др.;

3. Эзофагит (диагностированный клинически, эндоскопически или по данным биопсии);

4. Пептический стеноз пищевода;

5. Синдром Баретта;

6. Неэффективность консервативной терапии (позиционное и медикаментозное лечение);

7. Отказ от пожизненного приема лекарств;

22.2. Лапароскопическое вмешательство при желудочно-пищеводном рефлюксе

Наиболее распространенной и надежной методикой, используемой у детей, считают операцию Ниссена, которая заключается в создании из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что позволяет устранить недостаточность кардии.

Приоритет первых лапароскопических фундопликаций по Ниссену, вы-полненых в 1991 г., принадлежит хирургу общего профиля из Бельгии [14]. После первой публикации ЬсЪе.Х [12] в 1993 г. лапароскопическая фундопли-кация по Ниссену нашла применение у детей в разных странах [3, 10, 11, 14, 15, 18].

22.2.1. Методика лапароскопической фундопликаций

Расположение персонала и аппаратуры при проведении операции у детей младшего и старшего возраста показано на рис 22-1.

Ребенку в желудок устанавливается зонд возрастного диаметра.

Выполняется открытая лапароскопия, вводится первый троакар в параумби-."шкальной области (5—12 мм), накладывается пневмоперитонеум (8-10 мм Н§).

В процессе ревизии брюшной полости выбираются места введения дополнительных троакаров, ориентируясь на размеры брюшной полости пациента, наличие гепато-спленомегалии, аномалий скелета, а также с учетом предполагаемого (если необходимо) наложения гастростомы.

Расположение троакаров показано на рис 22-2.

Рис. 22-2. Расположение троакаров: 1 - 5 - 5,5 мм троакар.

Пациент помещается в положение, обратное положению Тренделенбурга, с углом наклона около 10—15°.

Печень аккуратно отводят кверху, а дно желудка — книзу (с осторожностью во избежание разрыва стенки желудка).

Выполняют разрез брюшины в области пищеводно-желудочного перехода (рис. 22-3). Производят мобилизацию вначале правого края и передней поверхности пищевода с обязательной тщательной коагуляцией мелких сосудов в этой области, затем мобилизуют дно желудка и левый край пищевода (рис. 22-4), после чего становится возможным отведение пищевода влево и вверх с формированием окна позади него (диссекцией справа налево).