ChildCareInfo

Данные истории развития ребенка и результаты его клинического обследования являются определяющими при отборе пациентов для лапароскопических оперативных вмешательств.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии в настоящее время остаются:

1. Крайне тяжелое состояние ребенка с выраженными явлениями сердечно-легочной недостаточности.

2. Некорригируемая коагулопатия.

3. Распространенное поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом, исключающее безопасное асептическое введение троакаров.

Относительными противопоказаниями к лапароскопии у детей в настоящее время, по-видимому, могут являться следующие (редкие на практике) ситуации:

1. Подозрение на тотальный спаечный процесс в брюшной полости (по данным анамнеза, интраоперационной картине во время предыдущих операций, данным рентгенологических и ультразвуковых методов обследования и т.д.).

2. Крайняя степень выраженности вздутия кишечных петель, что не позволяет даже при создании высокого давления в брюшной полости добиться достаточного объема ее для лапароскопических манипуляций.

3. Тяжелый порок сердца при невозможности исключить вероятность его декомпенсации вследствие создания пневмоперитонеума.

Родителей всех пациентов следует проинформировать о предполагаемой лапароскопической операции, подробно описать как преимущества метода, так и возможные осложнения.

Подготовка больных к эндоскопическому вмешательству во многом зависит от его характера (экстренное или плановое) и имеющегося в распоряжении врачей времени.

При экстренной хирургической патологии выполняются следующие подготовительные мероприятия и минимальный комплекс предоперационного обследования:

1. Экспресс-анализ крови с определением НЬ, Н1, р02, рС02, ВЕ, К+, Ма+ и др.

2. Определение группы крови и КЬ-фактора.

3. Очистительная клизма.

4. Обычная премедикация, при этом по показаниям дополнительно вводят разовую дозу антибиотиков широкого спектра действия.

Перед плановыми лапароскопическими операциями проводят более обширную подготовку и обследование:

1. Общие анализы крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Определение группы крови и КЬ-фактора.

4. Коагулограмма.

5. Электрокардиограмма (ЭКГ).

6. Непосредственно перед операцией экспресс-анализ крови с определением НЬ, Н1, р02, рС02, ВЕ, К+, и др.

7. За сутки до оперативного вмешательства прекращается прием твердой пищи, назначаются слабительные средства, антибактериальная деконтамина-ция кишечника.

8. Высокие очистительные клизмы выполняются вечером накануне вмешательства и утром в день операции.

9. Премедикация с дополнительным введением разовой возрастной дозы антибиотиков широкого спектра.

Проблема обезболивания при лапароскопических операциях является предметом отдельного серьезного исследования и будет рассмотрена в специальной главе. Упомянем лишь некоторые, важные с точки зрения хирурга положения:

1. Любое лапароскопическое диагностическое исследование и лапароскопическая операция являются показанием к проведению общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

2. Хорошая мышечная релаксация в течение лапароскопической операции создает необходимые условия для удобного оперирования, а также для профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3. Тщательный интраоперационный мониторинг является обязательным условием безопасности проведения анестезии и оперативного вмешательства. Минимальный объем мониторинга должен включать регистрацию ЭКГ, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также пуль-соксиметрию, капнографию и периодический контроль газового состава крови.

4. Использование на отдельных этапах лапароскопической операции дополнительной местной анестезии способствует более гладкому течению анестезии и послеоперационного периода.

5. Хирурги должны избегать повышения интраабдоминального давления выше 15 мм рт. ст., при этом допустимые уровни внутрибрюшного давления у младших детей ниже (у новорожденных не выше 5-8 мм рт. ст.).

6. В ходе оперативного вмешательства необходим постоянный контакт между хирургом и анестезиологом.

Следовательно, для экстренного проведения лапароскопических операций необходимо иметь хотя бы одну специальную эндоскопическую операционную. Это позволяет правильно организовать поток больных с учетом экстренности и «чистоты» оперативных вмешательств, добиться строгого соблюдения всех правил стерилизации и ухода за сложным и дорогостоящим оборудованием и инструментами, обеспечив тем самым его лучшую сохранность.

Предлагаемые варианты состава и расстановки медицинского персонала и оборудования позволяют выполнять вмешательство с участием минимально достаточного количества хирургов (чаще всего двух), обеспечивая как оперирующему хирургу, так и ассистенту максимальное удобство в выполнении своих функций в ходе операции.